ИЗМЕНЕНИЯ  СТРУКТУРЫ СОБСТВЕННОСТИ  МЕДИЦИНСКИХ АМБУЛАТОРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ  В ПОЛЬШЕ В ПЕРИОД С 1998 ПО 2005 ГОД

 

Скшипчак Софья (факультет управления Варшавского университета, Польша)

 

Abstrakt

Political transformation in Poland, which occurred in 1989, affected many aspects of political and social life, including the healthcare. One of the major changes, enhanced by the healthcare reform of 1999, was new property structure of outpatient health services. Non-public healthcare facilities, providing outpatient services, constituted 20% of all outpatient clinics in Poland in 1989. After the transformation fast development of private healthcare services was observed. As a result, in 2005 75% of outpatient clinics in Poland were non-public.

 

Введение

Изменение польской политической и экономической системы  после 1989 года вызвало изменения во всех областях общественной и хозяйственной жизни, включая и  систему здравоохранения.

В 1991 - 1998 годах в Польше был принят ряд решений, направленных на введение коренных изменений в финансируемую из бюджета государственную систему медицинского обслуживания. Стало возможным, например,

-       заключение договоров на оказание медицинских услуг через первичные учреждения системы охраны здоровья;

-       преобразование бюджетных учреждений в самостоятельные государственные предприятия здравоохранения;

-       появление частных учреждений здравоохранения;

-       введение института семейных врачей как субъекта хозяйствования, действующего на принципах хозяйственной самостоятельности, основывающейся на контракте с государственным плательщиком[1].

Реформа польской системы здравоохранения, начавшаяся 1 января 1999 года, должна была – в соответствии с замыслами -  обеспечить:

1)     изменение способов получения государственных средств на охрану здоровья путём введение медицинского страхования,

2)     укрепление учреждений первичного медицинского обслуживания и построение на  этой  основе всей системы, приведение деятельности государственных учреждений здравоохранения в соответствие с потребностями пациентов,

3)     изменения в  организационных формах и источниках финансирования учреждений здравоохранения, отход от финансирования, зависящего от кадровой и материальной базы, и переход к финансированию услуг, оказываемых пациентам.

Изменения форм собственности, начатые в 90-х годах, продолжались и после 1 января 1999 года, причём тенденция эта усиливалась.

 

Амбулаторное обслуживание в Польше в 1998 – 2005 годах.

Целью данной работы является представление вашему вниманию изменений, которые произошли в Польше в период с 1998 по 2005 год в структуре собственности и источниках финансирования амбулаторного обслуживания населения.

Услуги, оказываемые населению учреждениями польской системы здравоохранения, складываются из

1)     услуг, оказываемых в медицинских учреждениях государственной сферы – они являются результатом функционирования системы обычного медицинского страхования, а потребители этих услуг получают их бесплатно,

2)     услуг, оказываемых в медицинских учреждениях внебюджетной сферы – они охватывают как услуги, оказываемые бесплатно внебюджетными учреждениями здравоохранения, так и бесплатно оказываемые в рамках частной врачебной практики услуги, если оказывающий услугу заключил соответствующий контракт с Народным Фондом Здравоохранения  (до того – Больничная касса)[2].

Одновременно в системе здравоохранения присутствуют и услуги, оказываемые частными лечебными учреждениями – услуги, оказываемые  врачами, проводящими частную деятельность, в частных лечебных учреждениях, финансируемые из собственных средств получателя услуги.

В таблице 1 представлено количество амбулаторных учреждений здравоохранения в Польше в 1998 – 2005 годах, а также количество оказанных в этих учреждениях врачебных и стоматологических услуг с учётом разделения медицинских учреждений на государственные и внебюджетные.

Обращает на себя внимание изменение соотношения количества государственных учреждений и учреждений внебюджетной сферы: если в 1998 году учреждения внебюджетной сферы составляли около 20% всего количества, то уже к 2002 их количество возрастает до 60%, а в 2005 году достигает 75%.

Количество врачей, занимающихся частной деятельностью, которые подписали соответствующий договор с Больничной кассой (НФЗ), выросло за анализируемый период почти в 10 раз (с 770 в 1998 году до 7587 в 2005 году).

Количество оказанных врачебных и стоматологических услуг, уменьшившееся в 1999 году - т.е. в первом году деятельности реформированной системы здравоохранения - по сравнению с 1998 годом примерно на 5%,  в 1999 -2001 годах стабилизировалось, а в 2002 – 2005 годах даже появилась небольшая тенденция  роста количества оказанных услуг. За анализируемый период существенно изменилась пропорция между количеством услуг, оказанных в государственных учреждениях здравоохранения и в учреждениях здравоохранения внебюджетной сферы: в 1998 году услуги, оказанные в учреждениях внебюджетной сферы, составляли менее 10% от общего количества оказанных услуг, в 2001 году количество это возросло выше 45%, в 2004 году – превысило 60%, а в 2005 году достигло уровня почти 65% от всего количества оказанных услуг.

 

Taблица 1- Aмбулаторное обслуживание пациентов в государственных и внебюджетных медицинских учреждениях  (финансированное из государственного бюджета) в Польше в 1998 – 2005 годах

	1998		1999		2000		2001		2002		2003		2004		2005
	государ-ственные	внебюд-жетные	государ-ственные	внебюд-жетные	государ-ственные	внебюд-жетные	государ-ственные	внебюд-жетные	государ-ственные	внебюд-жетные	государ-ственные	внебюд-жетные	государ-ственные	внебюд-жетные	государ-ственные	внебюд-жетные
Поликлиники	4 162	1 863	3 378	2 047	2 699	2 986	2 201	3 575	1 762	3 895	3 575	8 403	3 369	8 732	3 258	9 015
Здравпункты	3 205	-	2 601	201	2 018	485	1 550	685	1 368	802
Кол-во практикующих врачей	-	770	-	2 509	-	5 080	-	7 847	-	6 419	-	7 004	-	7 975	-	7 587
- в городе	-	422	-	2 076	-	4 211	-	6 337	-	5 136	-	5 642	-	6 503	-	6 044
- в сельской местности	-	348	-	433	-	869	-	1 510	-	1 283	-	1 362	-	1 472	-	1 543
Кол-во принятых пациентов /в тыс./	244 646		233 518		234 805		234 820		238 933		251 683		256 631		261 252
	221 851	22 795	192 766	40 752	151 984	82 821	101 138	150 545	122 177	112 643	105 356	133 577	98 007	158 624	94 230	167 022
- в том числе в рамках врачебной практики	-	8 510	-	10 170	-	16 827	-	23 551	-	21 873	-	21 420	-	23 295	-	22 791
Кол-во принятых врачами	190 635	18 315	172 263	34 421	139 911	69 174	95 213	129 296	114 539	96 153	99 992	115 950	92 627	137 079	89 759	145 366
- в том числе специалистами	64 744	-	57 400	7 968	53 654	14 711	46 635	39 072	49 299	24 042	48 432	34 030	46 944	44 338	45 115	44 558
Кол-во принятых стоматологами	22 180	-	20 503	6 331	12 073	13 647	5 925	21 149	7 638	16 490	5 364	17 627	5 380	21 545	4 471	21 656

Источник: сопоставлено автором на основе данных из Статистических ежегодников за 1998 – 2006 годы, Главное статистическое управление, Варшава, 1998 – 2006 г.г.

 

В таблице 2 представлены оценочные данные 3 о количестве частных лечебных учреждений в 1998 – 2005 годах и о количестве случаев оказания медицинской помощи этими учреждениями в рамках так называемых внебюджетных средств, что означает оплату пациентами  оказанных услуг или стоимости лечения, покрывающихся из фондов дополнительного добровольного страхования, но через иные субъекты (не Народный Фонд Здравоохранения). К сожалению, доступные нам данные касаются лишь учреждений, в которых количество работников не превышает 9 человек – таким образом за рамками исследования осталась большая группа частных поликлиник, в которых затруднено более десяти, а то и более 20 сотрудников. А количество таких частных медицинских учреждений в Польше систематически растёт. Увеличивается и количество пользующихся их услугами граждан.

В таблице 3 представлена информация о количестве услуг, оказанных в 1998 – 2005 годах врачами-специалистами, финансированных из государственных средств.

 

Таблица 2- Частная врачебная и стоматологическая практика (финансирование из внебюджетных средств) в Польше в 1998 – 2005 годах

	1998	1999	2000	2001	2002	2003	2004	2005
Количество врачей	40 900	44 300	24 000	31 000	22 300	21 100	20 100	24 600
Количество стоматологов	16 100	17 300	8 100	9 700	7 000	6 700	6 800	7 900
Количество принятых пациентов  /в тыс./	14 424	15 487	13 791	12 147	13 016	14 469	16 444	17 077
Количество       обслуженных в стоматологии /в тыс./	10 446	11 738	5 353	7 819	5 729	5 236	6 861	7 419

Источник: данные приведены на основе статистических ежегодников с 1998 – 2006 годов Главное статистическое управление, Варшава, 1999 - 2006

 

Таблица 3- Приём врачами-специалистами и стоматологами (финансирование из общественных средств) в Польше в 1998 – 2005 годах  (в тыс.)

Год	Всего	В том числе:
		Терапевты	Педиатры	Гинекологи	Хирурги	Ларингологи	Окулисты	Дерматологи	Психиатры	Туб. диспансеры и пульмонологические отделы	Стоматологи
1998	84 110,4	10 654,9	1 330,8	1 733,4	16 675,2	7 820,4	9 871,9	5 720,4	3 257,0	2 908,8	7 457,3
1999	71 832,3	8 329,8	1 091,1	2 590,0	13 487,6	6 037,8	8 456,5	5 171,7	3 391,9	2 107,6	6 464,5
2000	76 025,8	8 463,4	925,5	6 280,4	13 001,7	6 082,6	8 356,6	5 132,5	3 681,5	1 983,2	7 660,5
2001	81 486,2	10 102,4	913,2	7 719,7	13 176,4	5 703,2	8 058,7	5 097,2	3 799,0	1 983,7	8 145,0
2002	105 452,8	11 314,8	802,3	11 398,7	12 683,4	5 989,5	8 720,2	5 678,3	4 035,4	2 083,7	22 990,5
2003	98 863,8	11 597,9	642,1	11 660,4	13 259,0	6 079,5	9 008,8	5 693,3	4 316,6	1 960,5	13 158,2
2004	105 595,0	14 346,7	958,0	12 414,0	14 093,1	6 709,5	9 147,4	5 577,3	4 357,6	2 168,8	26 924,7
2005	115 799,4	16 980,5	503,3	12 342,4	14 595,7	6 375,3	9 001,6	5 484,2	4 272,1	2 365,3	26 126,7

Источник: данные приведены на основе: „Основные данные из сферы здравоохранения” в 1998 – 2005 годах, Главное статистическое управление, Варшава 1999 - 2006

 

Первый год проведения  в Польше реформы системы здравоохранения (1999 год) принёс тенденцию уменьшения количества оказания услуг специалистами (снижение на 15% относительно 1998 года). Только в 2002 и 2004 годах количество обращений к специалистам превысило  уровень 1998 года. В 2005 году этот показатель вырос.

В 1998 – 2003 годах явно уменьшилось количество услуг, оказанных в области педиатрии (уменьшение более чем на 50%), услуг в туберкулёзных диспансерах и отделах пульмонологии ( уменьшение примерно на 30%), хирургических (примерно на 20%), а также услуг ларингологических, дерматологических и услуг окулистов. В 2004 – 2005 годах тенденция спада постепенно прекратилась, а частично даже превратилась в тенденцию роста.

В 1998 – 2005 годах отмечен  явный рост посещений гинекологов (6-тикратный) и 50%-ный рост количества обращений в связи с состоянием  психического здоровья.

Снижение количества обращений к врачам-специалистам в учреждениях государственной системы здравоохранения можно объяснить несколькими причинами.  Без сомнения, одной из причин этого явления была необходимость наличия направления на приём к врачу-специалисту, выданного семейным врачом или участковым терапевтом.

Этим же можно объяснить увеличение обращений к врачам-специалистам, не требующим такого направления, таким, как гинекологи или психиатры. Но одновременно рост количества обращений в учреждения по охране психического здоровья может свидетельствовать о нарастающих проблемах в этой области в польском обществе, связанных – среди прочего – с экономической ситуацией, безработицей, боязнью потерять работу, условиями работы, навязываемыми работодателем и т. п.

Причиной изменения количества обращений к врачам-специалистам может быть также рост компетенции участковых и семейных врачей, предпринимающих или продолжающих лечение, входящее в компетенцию врачей-специалистов.

Обращает на себя внимание уменьшение количества обращений в туберкулёзные диспансеры и пульмонологические отделения. Оно могло бы быть результатом улучшающейся в обществе ситуации с этими болезнями, но в равной степени может свидетельствовать и о недостатках в службе здоровья: например, об отсутствии элементарных профилактических мероприятий, таких, как флюорография. В результате этого выявление лёгочных заболеваний происходит уже на более поздней стадии  развития болезни.

Это проблема более широкая, могущая иметь как общественные, так и экономические отрицательные последствия. Ликвидация службы здоровья на производстве, отсутствие профилактических осмотров и возможности делать регулярные периодические анализы, такие, например, как измерение давления или лабораторное определение уровня сахара или холестерина  в крови, отказ от повсеместной флюорографию может привести к тому, что ряд заболеваний у работающих будет обнаруживаться уже на позднейших стадиях развития, что повлечёт за собой более высокие расходы на стационарное лечение или более дорогое фармакологическое лечение.

 

Выводы

Уменьшающееся количество государственных учреждений здравоохранения, недостаточное качество оказываемых в этих учреждениях услуг, длительное время ожидания возможности сделать бесплатные анализы, необходимые для определения диагноза, трудности, с которыми связана возможность попасть на приём у врачей-специалистов и т.п. служат причиной того, что население в Польше, несмотря на то, что охвачено системой обязательного медицинского страхования, чаще и чаще  пользуется услугами, оказываемыми частными лечебными учреждениями, услугами, которые полностью оплачивают сами клиенты.

Поэтому  в семейных бюджетах систематически растёт доля расходов на охрану здоровья. Анализ статистических данных позволяет сделать вывод, что эта доля за последние годы уже превысила уровень 40%[3].

 

Литература

1. Основные данные из области здравоохранения за 1998 – 2005 год, Главное статистическое управление, Варшава, 1999 – 2005.
2. Статистический ежегодник 1998 -2006, Главное статистическое управление, Варшава, 1999 – 2005.
3. Рыч К., Скшипчак С. –  Государственные расходы и  расходы граждан на здравоохранение в Польше. Сколько стоит здравоохранение? «Проблемы управления» 4/2005
4. Скшипчак С. – Польская система здравоохранения в период реформы на фоне европейских систем, в «Феномен трансформации. Попытка анализа», под редакцией З. Новака, Научное издательство Варшавского университета, Варшава, 2005.
5. Скшипчак С., Хачиньский И. – Пореформенное состояние здравоохранения в Польше, в « Здравоохранение. Состояние, маркетинг, рынок» под редакцией Карасевича Г., Варшава, 2006.
6. Закон «Об учреждениях медицинской помощи» от 30.08.1991 года (Собрание нормативных актов № 91 п.408) с последующими изменениями.